Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Islam (RSI) Pembina Kesejahteraan Umat (PKU) Muhammadiyah Maluku Utara Tahun 2016

drs. h. kusmajid abdullah, m.pd.; dr. mary s. maryam, mha, ph.d; dr.dr. suginarti, m.kes, dfm;

Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan menggunakan studi dokumentasi, observasi dan wawancara mendalam. Informan ditentukan dengan metode purposive sampling. Jumlah informan adalah 13 orang (petugas rekam medik, petugas pendaftaran, bidan, perawat, petugas BPJS, petugas farmasi, petugas gizi, dokter umum, spesialis medis). Penelitian kuantitatif sederhana dilakukan secara deskriptif untuk melihat ketidaklengkapan isi rekam medis semua pasien rawat inap pada bulan Januari 2016 berjumlah 127 file rekam medis. Studi ini menyimpulkan bahwa semua data medis pada bulan Januari 2016 tidak lengkap. Catatan medis dikategorikan tidak lengkap jika satu atau lebih data tidak terisi atau tidak jelas ditulis. Catatan medis yang paling tidak lengkap terjadi pada area berikut: data sosial pasien pada (70,47%) lembar grafik, data klinis pada formilir gizi (98,74%), pencatatan nama, tanda tangan, tanggal entri pada formulir gizi (63,25%), dan 63 rekam medis dikoreksi secara tidak tepat. Wawancara menunjukkan bahwa ketidaklengkapan adalah karena kurangnya kemampuan sumber daya manusia, fasilitas rekam medis, peraturan dan regulasi, dan sistem informasi rekam medis yang tidak memadai. Sumber daya manusia yang terkait dengan petugas medis yang tidak kompeten dan kurangnya pengetahuan staf klinis tentang rekam medis. Hasil penelitian merekomendasikan pihak manajemen rumah sakit untuk meningkatkan jumlah staf rekam medis yang memenuhi syarat, peraturan dan regulasi dikembangkan, fasilitas rekam medis yang lebih baik, personil klinis terlatih mengenai pengisian rekam medis dan ditegakkan kemudian dilakukan.